蒲郡市の実施する蒲郡市プレミアム付商品券事業の趣旨を理解し、蒲郡市プレミアム付商品券取扱店舗募集要領の規定により申し込みいたします。参加にあたり蒲郡市プレミアム付商品券取扱店募集要領に規定する内容を遵守します。
※7月14日以降に申し込みされた方は、「蒲郡市プレミアム付商品券取扱店一覧」チラシには掲載できません。ホームページには掲載されます。

事業所情報

事業所名*

代表者名 *

担当者名

所在地 *

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

電話番号(半角) *

FAX(半角)

メールアドレス *

店舗面積

※店舗面積が1,000m²超の店舗及び複数店舗で申請する場合は入力して下さい。複数店舗の場合は全ての店舗面積の合算です。

今回の商品券はスマートフォンを活用したデジタル商品券及びカード商品券を発行しますが、いずれもQRコードを読み込むことで決済を行うため、店舗側に決済用スマートフォン等が必須となります。決済に必要なスマートフォン端末について、必要可否をチェックしてください。お手持ちのスマートフォン等でも対応が可能です。(ラクラクフォンを除く)

決済用スマートフォン端末の貸与を希望するか *

商品券換金振込先 *

金融機関名

金融機関コード

支店名

支店コード

口座種別

口座番号

口座名義

口座名義(フリガナ)

※口座名義は通帳に記載されているとおり正確に入力してください。誤りがある場合、振込ができない可能性がございます。

取扱店一覧表に掲載する店舗名

店舗名 *

店舗名(フリガナ)

※50音順でチラシ等に掲載するため極力フリガナを入力してください。不明な場合はこちらで判断させていただきます。

店舗所在地 *

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

業種 *

該当する業種1つを選択してください。

※複数店舗を申請する場合は、店舗毎に申請して下さい。

ご記入いただきました個人情報は、本事業の運営に関する諸手続きおよび各種案内のために利用させていただきます。なお、個人情報は本事業に関する確認・連絡および各種手続きのため業務委託先に預託することがありますので、予めご承知おきください。